WIE WERBUNG DIE ERSTE OPIOIDEPIDEMIE PRÄGTE WISSENSCHAFT | SMITHSONIAN - ARTIKEL, UNS GESCHICHTE, GESUNDHEIT & MEDIZIN, WISSENSCHAFT, GEIST & KÖRPER

Wenn Historiker die Wurzeln der heutigen Opioid-Epidemie zurückverfolgen, kehren sie häufig zu der Suchtwelle zurück, die die USA im späten 19. Jahrhundert heimgesucht hat. Zu diesem Zeitpunkt erhielten die Ärzte erstmals die Hände von Morphium: eine wirklich wirksame Schmerzbehandlung, die zunächst durch eine Tablette und dann durch die neu erfundene Injektionsspritze verabreicht wurde. Ohne strafrechtliche Bestimmungen zu Morphium, Opium oder Heroin wurden viele dieser Medikamente zum "geheimen Bestandteil" leicht verfügbarer, zweifelhaft wirksamer Medikamente.

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Eine schnelle Geschichte der amerikanischen Amphetaminsucht

Schließlich gab es im 19. Jahrhundert keine Food and Drug Administration (FDA), die die Werbeaussagen für Gesundheitsprodukte regelte. In einem solchen Klima blühte ein populärer sogenannter "Patentmedizin" -Markt auf. Die Hersteller dieser Nostrums machten häufig irreführende Angaben und hielten ihre vollständige Liste der Inhaltsstoffe und Formeln geheim, obwohl wir heute wissen, dass sie häufig Kokain, Opium, Morphium, Alkohol und andere Rauschmittel oder Toxine enthielten.

Produkte wie Heroin-Hustenbonbons und Medikamente gegen Zahnschmerzen mit Kokainüberzug wurden offen und frei über den Ladentisch verkauft. Dabei wurden farbenfrohe Anzeigen verwendet, die für moderne Augen geradezu schockierend sein können. Nehmen Sie diese Druckanzeige von 1885 für Mrs. Winslows beruhigenden Sirup für Kinderkrankheiten, zum Beispiel, der eine Mutter und ihre beiden Kinder zeigt, die verdächtig selig aussehen. Möglicherweise hat der Morphingehalt geholfen.

1885 Werbung für Mrs. Winslows Beruhigenden Sirup. Dieses Produkt war zum Zahnen von Kindern bestimmt und enthielt Morphium. (NIH National Library of Medicine)

Erschienen im Mumbles Railway Publishing, 19. Jahrhundert. (NIH National Library of Medicine)

Während es einfach ist, Patentarzneimittel und amerikanische Nachlässigkeit für den Beginn der ersten Opioid-Epidemie verantwortlich zu machen, ist die wahre Geschichte komplizierter. Erstens wäre es ein Fehler anzunehmen, dass die Amerikaner der viktorianischen Ära einfach nur gut drauf waren, Säuglingen Morphinsirup zu geben. Das Problem war, dass sie es einfach nicht wussten. Es bedurfte mörderischer Journalisten wie Samuel Hopkins Adams, dessen Exposé-Serie „The Great American Fraud“ von 1905 bis 1906 in Colliers erschien, um den Vorhang zurückzuziehen.

Darüber hinaus begann der weit verbreitete Einsatz von Opiaten im viktorianischen Amerika nicht mit den Patentarzneimitteln. Es begann mit Ärzten.

Die Ursprünge der Sucht

Patentarzneimittel enthielten normalerweise relativ geringe Mengen an Morphin und anderen Arzneimitteln, sagt David Herzberg, Professor für Geschichte an der SUNY-Universität in Buffalo. "Es ist ziemlich gut bekannt, dass keines dieser Produkte eine Sucht hervorruft", sagt Herzberg, der derzeit eine Geschichte legaler Betäubungsmittel in Amerika schreibt.

Bis zum Harrison Narcotics Act von 1914 gab es keine Bundesgesetze, die Drogen wie Morphium oder Kokain regulierten. Auch in den Staaten, in denen der Verkauf von Betäubungsmitteln seit den 1880er Jahren geregelt war, stellt Herzberg fest, dass „Gesetze nicht Teil des Strafgesetzbuchs waren, sondern Teil der medizinischen / apothekenrechtlichen Vorschriften.“

Die bestehenden Gesetze wurden nicht gut durchgesetzt. Anders als heute könnte eine morphinsüchtige Person das gleiche „zerlumpte alte Rezept“ immer wieder einem konformen Drogisten zum Nachfüllen zurückgeben, sagt David Courtwright, Historiker für Drogenkonsum und Drogenpolitik an der University of North Florida.

Und für bestimmte Krankheiten könnten Patentarzneimittel hochwirksam sein, fügt er hinzu. "Abgesehen vom Placebo-Effekt könnte ein Patentarzneimittel ein Medikament wie Opium enthalten", sagt Courtwright, dessen Buch Dark Paradise: Eine Geschichte der Opiatabhängigkeit in Amerika einen Großteil der ursprünglichen Forschung in diesem Bereich leistet. "Wenn Käufer einen Löffel genommen haben, weil sie zum Beispiel einen Fall von Läufen hatten, hat das Medikament wahrscheinlich gewirkt." (Immerhin weist er darauf hin, "Opium ist ein Mittel gegen Verstopfung.")

Patentarzneimittel waren vielleicht nicht so sicher, wie wir es heute fordern würden, oder sie wurden den Patentansprüchen gerecht, aber wenn es um Husten und Durchfall ging, waren sie wahrscheinlich erfolgreich. "Diese Medikamente sind wirklich berühmt und sprechen für eine Zeit, in der die Märkte ein bisschen außer Kontrolle geraten", sagt Herzberg. "Aber die überwiegende Mehrheit der Sucht in ihrer Blütezeit wurde von Ärzten verursacht."

Nach Flugblättern und Prospekten, die für Glyco-Heroin zwischen 1900 und 1920 werben, aus der Sammlung von Ephemera für den medizinischen Handel des College of Physicians of Philadelphia. (Historische Medizinische Bibliothek, College of Physicians of Philadelphia)

Marketing für Ärzte

Für Ärzte des 19. Jahrhunderts waren Heilmittel schwer zu bekommen. Ab 1805 erhielten sie jedoch die Möglichkeit, den Patienten ein Gefühl der Besserung zu vermitteln. Dies ist das Jahr, in dem der deutsche Apotheker Friedeich Serturner Morphium aus Opium isoliert hat, dem ersten „Opiat“ (der Begriff Opioid bezog sich einst auf rein synthetisches Morphin wie Drogen, wie Courtwright feststellt), bevor er zu einem Sammelbegriff wurde, der auch die aus Opium gewonnenen Medikamente abdeckt.

Morphium wurde in Tablettenform, topisch und Mitte des Jahrhunderts durch die neu erfundene Injektionsspritze verabreicht und machte sich schnell als unverzichtbar erwiesen. Der weit verbreitete Einsatz von Soldaten während des Bürgerkriegs trug auch dazu bei, die Epidemie auszulösen, wie Erick Trickey in Smithsonian.com berichtet . In den 1870er Jahren wurde Morphium so etwas wie "ein Zauberstab [Ärzte] konnte winken, um schmerzhafte Symptome vorübergehend verschwinden zu lassen", sagt Courtwright.

Ärzte verwendeten Morphium großzügig, um alles zu behandeln, vom Schmerz der Kriegswunden bis zu Menstruationsbeschwerden. "Es ist klar, dass dies der Haupttreiber der Epidemie war", sagt Courtwright. Umfragen von Courtwright aus dem 19. Jahrhundert ergaben, dass die meisten Opiatabhängigen weiblich, weiß und von mittlerem Alter sind und einen „respektablen sozialen Hintergrund“ haben - mit anderen Worten, genau die Art von Menschen, die Ärzte mit den neuesten Werkzeugen aufsuchen könnten.

Die Industrie stellte schnell sicher, dass die Ärzte über die neuesten Werkzeuge informiert waren. Laut Courtwright wurden Anzeigen für Morphintabletten in medizinischen Fachzeitschriften geschaltet, und in einem Manöver mit Echos verteilten die Vertriebsmitarbeiter der Branche Flugblätter an Ärzte. Das College of Physicians der Philadelphia Historical Medical Library verfügt über eine Sammlung solcher „Ephemera des medizinischen Handels“, die eine Broschüre von The Bayer Company aus dem Jahr 1910 mit dem Titel „The Substitute for the Opiates“ (Der Ersatz für die Opiate) enthält.

Der Ersatz? Heroinhydrochlorid, zu der Zeit eine neue Droge, die anfänglich für weniger süchtig als Morphin gehalten wurde. Broschüren der Antikamnia Chemical Company, um 1895, zeigen einen einfachen Spickzettel-Katalog der Waren des Unternehmens, von Chinintabletten bis hin zu Codein- und Heroin-Tabletten.

(Ärztekolleg der Historischen Medizinischen Bibliothek in Philadelphia)

Ärzte und Apotheker waren die Haupttreiber bei der Verdreifachung des Pro-Kopf-Verbrauchs von Arzneimitteln wie Morphium in den 1870er und 80er Jahren in den USA, schreibt Courtwright in einer Veröffentlichung für das New England Journal of Medicine von 2015 . Aber es waren auch Ärzte und Apotheker, die letztendlich dazu beigetragen haben, die Krise wieder in den Griff zu bekommen.

Im Jahr 1889 schätzte der Bostoner Arzt James Adams, dass etwa 150.000 Amerikaner "medizinisch süchtig" waren: diejenigen, die eher durch Morphium oder ein anderes verschriebenes Opiat als durch Freizeitkonsum wie das Rauchen von Opium abhängig waren. Ärzte wie Adams ermutigten ihre Kollegen, „neuere, nicht-opiathaltige Analgetika“ zu verschreiben, die nicht zu Depressionen, Verstopfung und Sucht führten.

"Bis 1900 waren die Ärzte gründlich gewarnt worden, und jüngere, in jüngerer Zeit ausgebildete Ärzte schufen weniger Abhängige als die Mitte des 19. Jahrhunderts ausgebildeten", schreibt Courtwright.

Dies war ein Gespräch zwischen Ärzten und zwischen Ärzten und der Industrie. Anders als heute hätten die Arzneimittelhersteller nicht direkt an die Öffentlichkeit vermarktet und seien stolz auf diesen Gegensatz zu den Herstellern von Patentarzneimitteln gewesen, sagt Herzberg. "Sie nannten sich die ethische Drogenindustrie und würden nur für Ärzte werben."

Dies sollte sich jedoch zu Beginn des 20. Jahrhunderts ändern, was zum Teil auf die Marketingbemühungen der Patentmediziner des 19. Jahrhunderts zurückzuführen war.

"Der Luchs von San Diego entblößt heftig seine Reißzähne, wenn der Zoo-Tierarzt in der Nähe des Käfigs ist. Der Tierarzt sagt, dass er sich so verhält, weil er seine Hypodermie fürchtet", heißt es in der ersten Bildunterschrift für diese Librium-Werbung. "Ruhig wie ein Tabby", sagt der zweite. (LIFE Magazine)

Marketing für die Massen

Im Jahr 1906 half die Berichterstattung, wie Adams, die Unterstützung für das Pure Food and Drug Act zu sammeln. Daraus entstand die Idee, dass Lebensmittel und Arzneimittel mit ihren Inhaltsstoffen gekennzeichnet werden sollten, damit die Verbraucher eine vernünftige Wahl treffen konnten.

Diese Idee prägt die Bundespolitik bis heute, sagt Jeremy Greene, ein Kollege von Herzberg und Professor für Geschichte der Medizin an der Johns Hopkins University School of Medicine: „Diese wegabhängige Geschichte ist einer der Gründe, warum wir einer von ihnen sind das einzige Land der Welt, das Direktwerbung für Verbraucher erlaubt ", sagt er.

Zur gleichen Zeit, in den 1950er und 60er Jahren, wurde laut Herzberg die pharmazeutische Werbung kreativer und passte sich der neuen regulatorischen Landschaft an. Als die Aufsichtsbehörden das Spiel darlegten, sagte er: „Pharma hat regelmäßig herausgefunden, wie man dieses Spiel so spielt, dass sie davon profitieren.

Obwohl die Tradition, Direktwerbung an die Öffentlichkeit zu vermeiden, fortgesetzt wurde, nahm die Werbung in medizinischen Fachzeitschriften zu. Also auch unorthodoxere Methoden. Unternehmen setzten aufmerksamkeitsstarke Gimmicks in Szene, wie Carter Products, der Salvador Dali damit beauftragte, eine Skulptur für den Tranquilizer Miltown für eine Konferenz zu fertigen. Der Wettbewerber Roche Pharmaceuticals lud Reporter ein, zu beobachten, wie sein Beruhigungsmittel Librium zur Sedierung eines wilden Luchses verwendet wurde.

Alternativ begannen einige, ihre Nachrichten direkt an die Presse weiterzuleiten.

"Sie würden einem Ihrer freundlichen Journalisten das ausgefallenste Versprechen geben, was Ihre Droge bewirken könnte", sagt Greene. „Dann gibt es kein Peer Review. Es gibt niemanden, der prüft, ob es wahr ist. Es ist Journalismus! “In ihrem Artikel beschreiben Greene und Herzberg, wie angeblich unabhängige, freiberufliche Wissenschaftsjournalisten tatsächlich auf der Gehaltsliste der Branche standen, und schrieben Geschichten über neue Wundermittel für populäre Zeitschriften, lange bevor einheimische Werbung zur Sache wurde.

Ein produktiver Autor, Donald Cooley, schrieb Artikel mit Schlagzeilen wie „Will Wonder Drugs Never Cease!“ Für Magazine wie Better Homes and Garden und Cosmopolitan . "Verwechseln Sie die neuen Medikamente nicht mit Beruhigungsmitteln, Schlaftabletten, Barbituraten oder Heilmitteln", schrieb Cooley in einem Artikel mit dem Titel "Die neuen Nervenpillen und Ihre Gesundheit".

Wie Herzberg und Greene in einem Artikel des American Journal of Public Health aus dem Jahr 2010 dokumentierten , gehörte Cooley zu den Autoren, die vom Medical and Pharmaceutical Information Bureau, einer für die Branche tätigen PR-Firma, in Auftrag gegeben wurden. In einer Entdeckung, die Herzberg in einem kommenden Buch detaillieren will, stellt sich heraus, dass es "eine reiche Geschichte von Unternehmen gibt, die an die Tür klopfen und behaupten, dass neue Betäubungsmittel tatsächlich nicht süchtig machen" und Anzeigen in medizinischen Fachzeitschriften schalten, die es bekommen von Bundesbehörden niedergeschlagen.

Eine Anzeige aus dem Jahr 1932 im Montgomery Advertiser neckt zum Beispiel ein neues „schmerzlinderndes Medikament, das fünfmal so stark wie Morphin ist, harmlos wie Wasser und keine gewohnheitsbildenden Eigenschaften aufweist.“ Diese Verbindung, „Dihydromophinon-Hydrochlorid“ ist besser unter dem Markennamen Dilaudid bekannt und hat sich laut Dr. Caleb Alexander, Co-Direktor des Zentrums für Arzneimittelsicherheit und -wirksamkeit bei Johns Hopkins, definitiv zur Gewohnheit entwickelt.

Und obwohl es nicht klar ist, ob der Hersteller wirklich glaubte, dass es harmlos ist, zeigt Alexander, dass die Entwicklung von Medikamenten eine Gefahr für die Glaubwürdigkeit darstellt. "Wenn es zu schön klingt, um wahr zu sein, ist es wahrscheinlich", sagt er. "Es ist diese Art des Denkens, die Jahrzehnte später die Epidemie ausgelöst hat."

Eine Auswahl aktueller Anzeigen für Schmerzmittel von www.Adpharm.net.

Erst 1995, als Purdue Pharma OxyContin erfolgreich einführte, war laut Herzberg einer dieser Versuche erfolgreich. "OxyContin hat bestanden, weil behauptet wurde, es handele sich um eine neue, weniger süchtig machende Droge, aber die Substanz selbst wurde seit den 1940er Jahren wiederholt von den Behörden heruntergeschleudert", sagt er. OxyContin ist einfach Oxycodon, das 1917 in einer zeitverzögerten Formulierung entwickelt wurde. Purdue gab an, dass eine Einzeldosis 12 Stunden dauern kann, wodurch das Suchtpotential gemindert wird.

Anzeigen, die auf Ärzte ausgerichtet sind, lauten: „Denken Sie daran, effektive Linderung braucht nur zwei.“

"Wenn OxyContin 1957 als Medikament vorgeschlagen worden wäre, hätten die Behörden gelacht und nein gesagt", sagt Herzberg.

Den Verbraucher fesseln

1997 änderte die FDA ihre Werberichtlinien, um der Pharmaindustrie die Möglichkeit zu geben, Arzneimittel direkt an den Verbraucher zu vermarkten. Es gab eine Reihe von Gründen für diese Umkehrung der mehr als einhundertjährigen Praxis, sagen Greene und Herzberg, von den anhaltenden Wellen der Deregulierung in der Reagan-Ära bis zum Aufkommen des „Blockbusters“ für Arzneimittel und der Anwaltschaft von AIDS-Patienten Rechte-Gruppen.

Die Konsequenzen waren tiefgreifend: Laut Greene stiegen die Ausgaben der Industrie für Print- und Fernsehwerbung, die der Öffentlichkeit Nicht-Opioid-Medikamente mit einem Höchststand von 3, 3 Milliarden US-Dollar im Jahr 2006 beschrieb. Und während Werbung für Opioid-Medikamente normalerweise nicht im Fernsehen gezeigt wurde, so Greene und politische Verschiebungen, die Direktwerbung für Verbraucher ermöglichten, veränderten auch die Akzeptanz des anhaltenden Drückens von Opioiden durch die Industrie.

Wieder war nicht die Öffentlichkeit, sondern die Ärzte das Ziel des Opioid-Marketings, und dies war oft recht aggressiv. So war die Werbekampagne für OxyContin in vielerlei Hinsicht beispiellos.

Purdue Pharma stellte Ärzten Starter-Coupons zur Verfügung, mit denen die Patienten sieben bis 30 Tage lang kostenlos mit dem Medikament versorgt wurden. Die Verkaufsabteilung des Unternehmens, die sich von 1996 bis 2000 mehr als verdoppelte, überreichte Ärzten Swag mit der Marke OxyContin, einschließlich Fischerhüten und Plüschtieren. Eine Musik-CD mit dem Titel „Mit OxyContin in Schwung kommen“ wurde vertrieben. Die Verschreibungen für OxyContin bei nicht krebsbedingten Schmerzen stiegen von 670.000 im Jahr 1997 auf 6, 2 Millionen im Jahr 2002.

Aber auch diese aggressive Marketingkampagne war in vielerlei Hinsicht nur der Rauch. Das wahre Feuer, so argumentiert Alexander, war ein Versuch hinter den Kulissen, eine nachlässigere Haltung gegenüber der Verschreibung von Opioid-Medikamenten im Allgemeinen zu etablieren, was die Akzeptanz von OxyContin bei Aufsichtsbehörden und Ärzten gleichermaßen erhöhte.

„Als ich in einem Praktikum war, wurde uns beigebracht, dass man sich keine Sorgen über das Suchtpotential von Opioiden machen muss, wenn ein Patient echte Schmerzen hat“, sagt er. Ärzte wurden kultiviert, um die Wirksamkeit von Opioiden bei der Behandlung von chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen zu überschätzen, während die Risiken unterschätzt wurden. Alexander argumentiert, dass dies kein Zufall war.

Purdue Pharma finanzierte mehr als 20.000 Aufklärungsprogramme zur Förderung des Einsatzes von Opioiden bei anderen chronischen Schmerzen als Krebs und leistete finanzielle Unterstützung für Gruppen wie die American Pain Society. Diese Gesellschaft startete wiederum eine Kampagne, in der der Schmerz als „fünftes Lebenszeichen“ bezeichnet wurde, was dazu beitrug, dass ein medizinischer Konsens darüber bestand, dass Opioide nicht verschrieben wurden, sondern unter denen.

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Gibt es Lehren, die daraus gezogen werden können? Herzberg geht davon aus, dass „Grauzonenmarketing“ problematischer ist als offene Werbung. Die Leute beschweren sich über Direktwerbung, aber wenn es Drogenmarketing geben muss: "Ich sage, behalte diese Anzeigen und werde den ganzen Rest los", sagt er, "weil zumindest diese Anzeigen die Wahrheit sagen müssen Soweit wir das beurteilen können. “

Noch besser, sagt Herzberg, wäre es, das Inverkehrbringen von kontrollierten Betäubungsmitteln, Stimulanzien und Beruhigungsmitteln insgesamt zu verbieten. "Ich glaube, dies könnte administrativ mit den bestehenden Drogengesetzen geschehen, basierend auf der Befugnis der DEA, die Hersteller geregelter Substanzen zu lizenzieren." Der Punkt, so sagt er, wäre nicht, den Zugang zu solchen Medikamenten für diejenigen zu beschränken, die sie benötigen, sondern "eine evangelische Anstrengung zu subtrahieren, um ihren Gebrauch zu erweitern."

Eine andere Lehre aus der Geschichte, so Courtwright, ist, dass Ärzte umgeschult werden können. Wenn Ärzte im späten 19. Jahrhundert gelernt haben, mit Morphium umsichtig umzugehen, können Ärzte heute diese Lektion mit der breiten Palette der verfügbaren Opioide neu lernen.

Das wird nicht alles regeln, bemerkt er, vor allem angesichts des riesigen Schwarzmarkts, den es um die Jahrhundertwende nicht gab, aber es ist ein bewährter Anfang. Wie Courtwright es ausdrückt: Sucht ist eine Autobahn mit vielen Auffahrten, und verschreibungspflichtige Opioide sind eine davon. Wenn wir die Werbetafeln entfernen, auf denen der Ausgang angekündigt ist, können wir möglicherweise die Anzahl der Reisenden reduzieren, wenn nicht sogar beseitigen.

"So funktionieren die Dinge im Gesundheitswesen", sagt er. "Reduktion ist der Name des Spiels."